本报讯 笔者昨从仙游县卫健局获悉，仙游县妇幼保健院坚持数智赋能，依托HIS医院信息系统和按病种分值付费DIP新型付费机制，运用大数据主动规范医保基金使用，筑牢“事前预警、事中监控、事后稽核”三道防线，实时动态对患者住院费用进行监管，确保合理使用医保基金。

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。仙游县妇幼保健院院长黄一建表示，作为定点医疗机构，加强院内医保基金监管，不仅是顺应医保基金监管法治化的时代要求，也是推进公立医院高质量发展的内在要求。

　　为不断提升医保基金监管智能化、规范化、专业化水平，该院通过开展事前、事中、事后的全程监督检查，构建了“预防—控制—改进”三级管理体系，促进工作效率进一步提升，确保安全、合理、高效使用医保基金，保障医疗服务质量。数据显示，借助信息化管理系统实施全流程监管稽核后，该院在DIP医保基金结余合理的前提下，住院患者报销比例仍逐年上升，同比上年度增加7.9%，医保拒付金额同比上年度下降25%，实现“医、保、患”三方共赢。

　　做足事前预警，建立“防火墙”。该院强化HIS医院信息系统深度应用，将医保目录限制、诊疗路径、收费项目关联性等规则嵌入医院信息系统，对处方用药与病情、药品适应症三者不符等高风险场景进行弹窗提醒。实行医保政策法规培训，针对医生、护士、收费员等不同岗位进行差异化培训，结合违规使用医保基金的典型案例开展警示教育。

　　做强事中监控，构建“监测网”。该院建立动态督查机制，对住院患者每日核查清单，重点监控低标准入院、重复收费、不合理收费等；通过DIP（按病种分值付费）新型付费机制，每日对在院病人进行费用核查；对住院费用接近DIP病种费用时，分析查明原因并核实情况，提出整改建议。建立多维度预警体系，及时统计医师药占比、耗材比、次均费用等指标，对排名靠前的医生进行重点稽核，做到对同一诊断短期内重复住院、门诊开药超量等行为实时预警，实现住院过程可控，规范医生的诊疗服务行为。

　　做实事后稽核，形成“闭环管理”。该院开通违规举报专线，设立举报奖励机制，鼓励举报违规使用医保基金等骗保行为，构建“医院+群众”共治模式，在每份出院患者的病历上交归档前，由病案室对病案首页疾病诊断编码及手术操作编码进行仔细审查，对照各级医保部门下发违规问题清单进行数据分析，做好自查自纠。建立临床科室或个别医生触犯医保政策法规“红线”的问题清单，明确整改时间及整改责任人，并根据违规问题分类追责，规范医疗服务行为，切实维护公平有序的就医环境，严厉打击欺诈骗保违规行为。　　　　  （陈国孟 吴慧贞）