新华社太原4月23日电 4月23日，山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾事故调查报告公布。

　　经事故调查组调查认定，这是一起因企业安全主体责任不落实，超限额加装电动吊篮、违规敷设吊篮供电线路，违规在井口浴室存放矿灯、氧气自救器、自喷漆等助燃物品，安全管理混乱，吊篮供电线路短路引燃吊篮内可燃物，初期火灾处置不力，地方党委政府和有关部门履职不到位而导致的生产安全责任事故。

　　公安机关对涉嫌违法犯罪的18名企业人员采取刑事强制措施，纪检监察机关对事故中涉嫌违纪违法的42名公职人员进行严肃问责。

　　事故发生后，山西省政府成立重大火灾事故调查组，对该起事故进行调查。国务院安委会对该起事故查处进行挂牌督办，并派工作组全程督办。事故调查组查明，事故直接原因是永聚煤业联合建筑办公楼二层井口浴室大更衣区0625号吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分破损短路，引燃下方吊篮内的可燃物，导致火灾发生，加之事故初期应急处置不力，最终造成重大人员伤亡。

　　此次事故暴露出事故企业存在违法违规建设、消防安全责任不落实、安全风险防范意识不强、安全管理制度落实不到位、安全隐患排查整治不彻底、应急救援和疏散逃生技能差等突出问题；吊篮生产安装企业存在不按设计施工、缺少施工现场组织管理；有关监管部门存在审批验收不严格、事中事后监管走过场、“三管三必须”职责履行不到位；地方党委政府安全发展理念树得不牢，专项整治行动组织不力，汲取事故教训不深刻。

　　针对事故暴露出的问题，事故调查组提出树牢安全发展理念、全力消除吊篮系统风险隐患、防范化解矿山企业地面建筑安全风险等六个方面的防范措施和建议。

　　2023年11月16日，吕梁市离石区永聚煤业有限公司联合建筑办公楼二层浴室发生火灾，造成26人死亡，38人受伤，过火面积约900平方米，直接经济损失4990.26万元。